«Помогите поставить диагноз». Эффективная психотерапия и диагноз психиатра: совместимы ли?

Быстрая навигация:
→ Почему люди хотят знать диагноз?
→ Диагноз психиатрический: что в нем не так?
→ Диагноз? Не дождетесь!
→ Психические расстройства и «химия мозга».
→ Назначение лекарства психиатром. Без манипуляции.

Каждый день мы получаем множество писем от людей. И знаете, какой вопрос пользуется наибольшей популярностью?

• Поставьте мне (или кому-то из родственников) ДИАГНОЗ! У меня вот какие симптомы (далее, как вы понимаете, идет список жалоб). Доктор, скажите, что у меня за психическое заболевание?!

Или вот вариация на ту же тему:

• Я был в больнице, и мне сказали, что у меня «ВСД» («эндогенная депрессия», «невроз», «панические атаки», «синдром деперсонализации и дереализации» и т.д.) Пожалуйста, подтвердите диагноз!

Мы обычно вежливо отвечаем: психологи не ставят диагнозов, а сама сфера постановки психиатрического диагноза лежит исключительно в компетенции врачей-психиатров. Увещеваем, дескать, для решения большинства проблем, с которыми мы работаем, приклеивание ярлыка-диагноза является не то что избыточным мероприятием, но и зачастую тормозом на пути успешной психотерапии.

Думается, пришло время написать развернутую статью на эту тему, которая все бы прояснила. Причем так, чтобы было понятно каждому мыслящему человеку, пусть даже не имеющего психологического или медицинского образования. Насколько это нам удалось – судить вам.

Почему люди хотят знать диагноз?

Скажите, пожалуйста: в случае болезни вы бы предпочли, чтобы врач:

1. Стремился определить точный диагноз заболевания, с которым вы к нему обратились?
   или
2. Предпочел бы оставаться в неведении относительно вашего диагноза?

Конечно, вы выбрали ответ «а». Почему? Потому все мы догадываемся, что ключ к выздоровлению лежит через понимание ПРИЧИН И МЕХАНИЗМОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ. И именно в диагнозе в концентрированном виде содержится это знание.

Действительно, чтобы диагностировать заболевание, врачу совершенно недостаточно просто перечислить симптомы. Он должен также установить их причину.

Что приятно, названия (и кодировки) заболеваний нынче берутся не «с потолка», а в соответствии с общепринятыми международными стандартами, которые постоянно совершенствуются. В нашей стране еще в 1998 году указом Министерства Здравоохранения медиков обязали использовать Международный Классификатор Болезней 10-го издания (МКБ-10).

Для справки, согласно МКБ-10, упомянутая выше разновидность пневмонии имеет стандартный цифро-буквенный код – J13.

Подведем итоги. Главная задача и ценность диагностики состоит не в перечислении симптомов, а в выявлении причин и механизмов недуга. Благодаря этому появляется возможность влиять на корень проблемы. Вот почему правильный диагноз в медицине – крайне важная информация, определяющая успех дальнейшего лечения. И именно поэтому люди, страдающие от различных форм психических проблем, так упорно ищут ответ на вопрос: «Доктор, что у меня?»

Диагноз психиатрический: что в нем не так?

Как мы все знаем, диагностикой (и лечением) психических расстройств занимается отрасль клинической медицины, носящая название «психиатрия».

Для целей постановки диагноза отечественные врачи-психиатры официально руководствуются:

• все тем же МКБ-10, а именно: классом V. «Психические расстройства и расстройства поведения».
  И неофициально:
• DSM-IV-TR – Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, издание четвертое (пересмотренное).

Итак, человек пришел к психиатру, тот провел диагностическое обследование (интервью). На основании обследования определил диагноз. На основании диагноза выписал таблетки… И вроде бы внешне все чинно и благородно: врачи других специализаций поступают сходным образом…

Но хотите узнать, в чем подвох? В психиатрии диагноз, в отличие от прочих отраслей медицины (пульмонологии, неврологии, кардиологии и т.д.), не имеет отношения к причинам и механизмам заболевания!

Кто не верит, может для начала открыть Википедию:

А затем любой учебник по психиатрии или психопатологии:

Мы специально выделили полужирным шрифтом два значимых момента. Коснемся их отдельно.

«Этиология большинства психических заболеваний неизвестна»

«Этиология» в переводе на «человеческий» язык – это и есть условия и причины возникновения болезни. И для большинства психзаболеваний они – тайна, покрытая мраком. По крайней мере, на сегодняшний день. Ну очень уж сложная штука – человеческий мозг!

Мы не будем перечислять весь 5-й раздел МКБ, тем более, что некоторые из расстройств все же имеют четкую этиологию. В частности, там присутствуют такие общепринятые нозологические единицы как органическое расстройство, реакция на стресс. Однако те, которые принято называть:

• фобиями;
• ОКР;
• тревожными расстройствами;
• паническими расстройствами;
• депрессией;
• ПТСР;
• ипохондрией;
• неорганической бессонницей;
• неорганическими сексуальными дисфункциями;
• пищевыми расстройствами;
• соматоформными дисфункциями,

короче, всё то, психотерапией чего занимается наш «ВСД-Хелп», имеет, пожалуй, неизвестную этиологию.

«Феноменологический принцип».

Это вообще что такое?! Поясняем. Пусть причины психических расстройств и неизвестны, но очевидно же, что расстройство расстройству рознь. Согласитесь, когда человек боится метро и когда человек разговаривает с утюгом – явно не одно и то же.

Поэтому было решено классифицировать психболезни не по причинам и механизмам (как это делается в «обычной» медицине, где используют иной – нозологический подход к постановке диагноза), а по ОЧЕВИДНЫМ внешним признакам. Пусть вас не пугает мудреное слово «феноменология», его синоним здесь – «то, что очевидно».

Так и видится немного анекдотичная картина. Сидят, значит, психиатры в кругу, договариваются о названиях. Один, особо умный, поднимается и говорит: «Коллеги, а давайте условимся депрессией считать такую штуку, когда у больного можно наблюдать:

1. Сниженное настроение и потерю способности получать удовольствие;
2. Разные негативные мысли, пессимистический взгляд на происходящее;
3. Двигательную заторможенность»?

Все присутствующие соглашаются: «Супер! Классно придумал! Отныне называем это депрессией». И таким же макаром они «конструируют» и остальные «расстройства».

Конечно, в реальности, все было намного сложнее, чем мы описали. Проводились десятки конференций, в которых дискутировали самые уважаемые специалисты из медицины. Вот, например, DSM-IV и DSM-IV-TR сочиняли целых 170 человек [39]! Но суть от этого не меняется, правда?

И в сухом остатке имеем то, что наименования психиатрических диагнозов не приближают нас к пониманию именно СУТИ проблемы. Игра словами и ничего более – вот что представляют собой все эти «депрессии», «панические расстройства», «агорафобии» и еще множество психиатрических диагнозов!

Диагноз? Не дождетесь!

То есть, получается, вы пришли к психиатру, тот выслушал вас и… ПЕРЕФОРМУЛИРОВАЛ вашу пространную жалобу, содержащую массу подробностей, в короткую фразу. Фразу, которая может уместиться на одной строчке!

Вроде бы удобно: коротко и ясно. Взяв в руки карточку больного с указанным там психдиагнозом, каждый врач приблизительно поймет, о каких симптомах идет речь… Но какая ирония судьбы! В «удаленных» ради краткости и простоты подробностях, возможно, как раз и содержались указания на причины и механизмы данного КОНКРЕТНОГО расстройства у данного КОНКРЕТНОГО человека!

Возвратимся к началу нашей статьи. Как интересно всё складывается! Вы перечисляете проявления вашего (или не вашего) расстройства, просите поставить диагноз. Надеетесь, что благодаря озвученной формулировке получите информацию о причинах и механизмах болезни. Как бы не так! После «превращения» жалобы в диагноз такая информация, если она и была, теряется!

Психиатрический диагноз даст столько же пользы для психотерапии, сколько и эта повозка

На этом месте можно было бы статью и завершить. Но не так быстро. Машина пущена в ход!

Психические расстройства и «химия мозга».

Если что психиатры и умели в совершенстве кроме как выписывать рецепты на прозак, паксил и амбиен, так это лгать. – Стивен Кинг. Ловец снов.

Вангуем: не сегодня так завтра в комментарии к статье набегут толпы «свидетелей химии мозга» (см. комментарии к нашей статье об эндогенной депрессии). Будут кричать, что:

• авторы статьи (мы, то есть) – явно ангажированы. Отговариваем людей пить антидепрессанты из корыстных мотивов;
• психиатрия – царица медицинских наук, «доказавшая», что психические расстройства возникают вследствие нарушений «химии мозга». И только таблетки да уколы могут спасти раненного кота;
• авторы статьи вообще ничего не понимают.

Касательно первого возражения. Давайте сразу расставим все точки над «i». Мы не противники психиатрии. Даже наоборот – в какой-то мере ее сторонники. Ответственно заявляем, что изобретение антидепрессантов, нейролептиков, транквилизаторов и т. д. – благо. Поэтому все подозрения на счет якобы скрытой антипсихиатрической (или, боже упаси, сайентологической) ангажированности отметаем прочь.

А вот по поводу «химии мозга» у нас есть о-о-очень много чего сказать! Вот когда это клиницисты именно «доказали», что измененная химия мозга является причиной депрессии (или фобии, или панического расстройства – см. список расстройств выше)?! Дорогие наши, до сих пор это является всего лишь рабочей гипотезой, многие положения которой трещат по швам. Кому нужен пример-другой нестыковок, милости просим ознакомиться с этой статьей.

Но даже не это самое интересное!

Вообразите трагикомическую ситуацию. Некто С. жалуется на диарею гастроэнтерологу – накануне съел что-то не то. Врач же, не удосужившись даже осмотреть живот, а также отправить С. на рентген, УЗИ или колоноскопию, вдруг заявляет, что у С. – онкология, и нужно срочно думать о химиотерапии.

Наверное, после того как пройдет шок, первая мысль, пришедшая к С. в голову, будет такая: «Кажется, врачу явно не помешает скорая психиатрическая помощь…»

С какого ж тогда перепугу врач-психиатр, заприметив у пациента периодические приступы тревоги, страх выйти на улицу без сопровождения и прочие типичные проявления «панического расстройства с агорафобией» («депрессии», «генерализованного тревожного расстройства», «ОКР») объявляет, что у больного недостаток серотонина в нервных волокнах?! И что нужно прописать антидепрессант, который этот дефицит восполнит?!

У психиатров что, есть такой незримый приборчик, который мигом подсчитывает число молекул серотонина в каждом синапсе? Или психиатры обладают уникальными способностями эту концентрацию молекул определять, глядя пациенту в глаза во время беседы?

Авторы статьи, конечно, многое в этом мире не понимают, но тут уж извините! Нельзя взять и заявить больному, дескать, диагноз такой-то, и у вас плохая активность серотонина/дофамина/норадреналина (следовательно, пейте АД) без соответствующих измерений!

Нельзя также и объявить: пейте-де антидепрессанты, это увеличит у вас концентрацию нейромедиаторов, что, как доказано, необходимо при вашем диагнозе для выздоровления. Не доказано, вспоминаем: этиология большинства психических расстройств неизвестна. И не необходимо, разве что случай реально тяжелый, и хватаемся хотя бы за соломинку. Вообще, следует знать, что за такие «необходимо» фармкомпании периодически привлекаются к судам и несут солидные штрафы.

Например, фармакологическую компанию Pfizer в 2009 году оштрафовали на 2,3 млрд (!) долларов за недобросовестную рекламу четырёх препаратов, один из которых – атипичный нейролептик Geodon (зелдокс). Представители компании признали, что нарушали маркировку лекарства «с намерением обмануть или ввести в заблуждение» [41].

Или знаменитый прозак (флуоксетин). Создательницу прозака, компанию Eli Lilly, наказали на 50 млн долларов, поскольку та незаконно продвигала флуоксетин при некоторых неутверждённых показаниях: при застенчивости, низкой самооценке, пищевых расстройствах и других «диагнозах»[42].

Так это фармкомпании, которые у всех на виду! Что тогда говорить о рядовых врачах?! Неужели Стивен Кинг с таким нелестным отзывом о психиатрах был не так уж и далек от истины? К сожалению, в некоторых случаях похоже на то. Потому что правдивый текст, обращенный от психиатра к больному, выглядел бы несколько иначе. Приводем его ниже.

Назначение лекарства психиатром. Без манипуляции.

Уважаемый пациент.
Я хочу назначить вам антидепрессант под названием N.
Что я о нем знаю? Ну, я знаю, что в экспериментах, проведенных фармкомпанией L, он помогал людям с подобным диагнозом. Кстати, плацебо – мел, который давали людям под видом этого же N, тоже помогал при данном диагнозе. Правда, настоящий N помогал все же получше.
N увеличивает концентрацию серотонина в нервных клетках. Проверено экспериментально. Но я совершенно не знаю, какая его концентрация у вас, товарищ больной. Очень может быть, что и нормальная. Или даже слишком большая. Я не знаю, и никто не знает, т. к. соответствующих измерительных аппаратов не существует.
У N на самом деле есть немедикаментозные альтернативы. Я имею в виду психотерапию. Там, в отличие от нас, психиатров, все же попытаются найти причину вашей депрессии. И может даже найдут и помогут вам реально решить проблему. Но могут и не найти: причины-то диагноза всегда индивидуальны. Кроме того, психотерапия потребует от вас бОльших вложений времени и усилий, чем проглатывание таблетки два раза в день.
Но я все равно бы на вашем месте внимательно присмотрелся бы к психотерапии. Знаете ли, когда тестировали N, то следили за тем, чтобы врачи не знали, дают они больному плацебо или настоящий N. Это потому что на выздоровление пациента влияют даже мысли врача. То есть опять же – психологическое воздействие влияет, и возможно, даже сильнее, чем N. Впрочем, точно этого я не скажу, т. к. фармкомпания не захотела измерять этот эффект по финансовым соображениям.
Короче, у вас есть выбор. Или N – с шансом вам помочь, но и побочными эффектами. Насколько сильными – заранее неизвестно. Или психотерапия – тоже с какой-то вероятностью вам помочь (правда, с бОльшими требованиями к пациенту). Кстати, наверное, можно совместить и то, и другое.
Таким образом, у вас есть непростой выбор! С чем и поздравляю!

А что выберете вы? 🙂

Опубликовано: 13.03.2018
Дата последней правки: 20.01.2021
Автор: Алексей Корнеев